作者;张建国，周 伟，栗超跃，柴 昌，步星耀

［摘要］  目的  探讨颅内肿瘤手术中急性脑膨出的形成原因及防治措施。  对颅内肿瘤切除术中出现急性脑膨出的13例患者资料进行回顾性，其形成原因及防治措施。结果  肿瘤巨大，血供丰富，瘤周重度脑水肿，脑组织缺氧缺血，迟发性颅内血肿，体位不当，术中阻断回流静脉急性脑充血等，均为引起术中急性脑膨出的主要原因。正确摆放头位，大骨窗减压，梯度降低颅内压，过度通气，使用脱水剂，控制性降低收缩压等是防止术中脑膨出的有效措施。结论  颅内肿瘤术中急性脑膨出由多种因素引起，针对病因采取积极适当的预防措施，可以预防术中急性脑膨出的发生，减轻其发生后引起的脑组织损害，降低术后致残率和死亡率。
   
    ［关键词］  脑膨出；脑肿瘤；原因；防治
   
Causes and treatment of acute intraoperative encephalocele in brain tumors
   
［Abstract］  Objective  To summarize the causes and preventive and treating methods of intraoperative acute encephalocele in brain tumors.Methods  12 cases of brain tumor were analysed retrospectively，and the causes of encephalocele and preventive and treating methods were summarized.Results  Huge brain tumor and affluent angiogenesis，brain tissue anoxia and hypoxia，severe edema around tumor，delayed intracranial hematomas，inadequate posture and intraoperative cerebral venous obstruction causing acute hyperemia were the main causes of intraoperative encephalocele.Adequate posture，large decompressive craniotomy，decreasing intracranial pressure gradually，removing hematoma completely，large dose of mannitol for decreasing intracranial pressure，intraoperative hyperventilation，maintain of systolic blood pressure controlled and improvement of cerebral anoxia are effective methods for prevention and treatment of acute intraoperative encephalocele.Conclusion  Intraoperative acute encephalocele produce is caused by different factors.So it can be prevented and treated with corresponding measures to cut down the risk of acute brain encephalocele，and decrease the patients disability and mortality.
   
［Key words］  acute brain encephalocele；brain tumor；cause；prevention and treatment
   
    急性脑膨出是颅内肿瘤切除术中比较棘手的，临床上虽然比较少见，但如果术前准备不充分，不能及时诊断与处理，可造成严重后果，病死率、致残率很高。现回顾河南省人民神经外科近3年来颅内肿瘤切除术中急性脑膨出13例病人临床资料，分析术中急性脑膨出的形成原因，并结合对其防治措施进行讨论。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  本组13例，其中男7例，女6例。年龄19～56岁，平均42岁。额顶区巨大胶质瘤3例，颞顶枕区巨大胶质瘤2例，侧脑室胶质瘤1例，
   
    顶叶矢状窦旁巨大脑膜瘤2例，后颅窝脑膜瘤伴幕上脑积水1例，左侧听神经瘤伴幕上脑积水1例，小脑血管网状细胞瘤1例，巨大颅咽管瘤1例，右侧大脑中动脉动脉瘤1例。
   
    1.2  临床表现  本组病例中，10例患者术前有不同程度头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状。然而不同部位肿瘤具有其相应的临床体征，如偏瘫4例，失语3例，视觉障碍4例，嗜睡3例，多尿1例，一侧听力丧失1例，小脑性共济失调2例，眼底水肿11例，蛛网膜下腔出血1例。
   
    1.3  影像学检查  CT及MRI检查均提示不同部位不同性质肿瘤，11例患者为巨大肿瘤，7例伴有瘤周重度脑水肿，所有病例均与术后病理诊断相符。
   
    1.4  治疗结果  治愈2例，好转3例，轻残2例，重残3例，1例呈植物状态生存，死亡2例。
   
    2  讨论
   
    2.1  术中急性脑膨出的主要原因  不同部位脑肿瘤术中出现急性脑膨出的原因见表1。在临床上观察到，某些部位颅内巨大肿瘤手术中可发生术中急性脑肿胀和脑膨出，膨出的脑组织由于受骨窗缘的压迫血液回流，加重脑膨出，形成恶性循环，严重影响手术质量，致使患者出现肢体功能及意识等方面的严重并发症，教训深刻。因此，本文通过总结这些病例的临床资料特征，结合相关文献，分析开颅手术中急性脑膨出的形成原因及其防治措施，认为术中急性脑膨出可能是由多种因素共同作用的结果。

表1  不同种类脑肿瘤出现急性脑膨出原因

    2.1.1  瘤周脑水肿  本组13例患者中有7例合并重度瘤周脑水肿，术前MRI检查显示有大面积脑水肿，中线结构移位，脑组织受压明显，说明局限性颅内压升高。其中1例患者剪开硬脑膜后即出现脑组织急性膨出。常见于胶质瘤、脑膜瘤患者。
   
    2.1.2  肿瘤大小  本组11例患者为巨大肿瘤，最大直径均大于4cm。分析其原因可能为：肿瘤巨大，手术时间长。而肿瘤长时间压迫突然减压后极易造成脑组织缺血再灌注损伤，加重脑组织缺氧，导致大片细胞内外水肿，出现急性脑膨出。
   
    2.1.3  肿瘤血供丰富  其原因为：手术中大量出血，未及时输血，脑组织缺血缺氧，引起弥漫性脑肿胀。另外，血管丰富的肿瘤术中阻断肿瘤供血，脑血流重新分布，引起临近脑组织血管快速充血，脑组织急性肿胀并向外突出。本组1例血管网织细胞瘤，血供极其丰富，阻断肿瘤供血后出现急性脑膨出。手术中瘤床出血，用脑棉片压迫止血，使出血向其他部位转移，也可能是其原因之一。本组1例为右侧大脑中动脉动脉瘤，术中出血较多，用脑棉片压迫，暂时压迫时引起脑室内及蛛网膜下腔广泛出血，出现急性脑膨出。